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A健保開罰不再等三審 健保新規定設「一門檻」!馬上開罰最高20倍

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CNEWS匯流新聞網

5月. 25, 2023

匯流新聞網記者陳鈞凱/台北報導

未來不肖醫師、醫院若「A健保」詐領給付,健保署決定出手快速整頓!有鑑於國內不時仍有A健保的不法情事,但司法審判往往曠日費時,若拖到三審定讞才執行罰款,已經失去嚇阻效果,健保署最新公告修訂《全民健康保險法第八十一條涉及刑責移送司法機關辦理原則》,增訂A健保須達10萬以上才需移送檢調的門檻,減少無謂送件量,而針對免移送者,只要確定A健保的事實,不必再苦等檢調結果,即可以馬上加罰2到20倍。

根據健保署統計,國內每年發生醫療院所A健保金額多達1億多元,平均有95家醫療院所因此遭移送檢調。但過去經偵辦之後,有6成以上都獲緩起訴,僅有3成被起訴。

健保署企劃組參議董玉芸指出,過去法規規定,只要醫療院所有虛報情形,並沒有限定金額門檻,一律都會移送檢調,但鑑於過去經驗,不少人虛報金額不是很多,醫師們也堅稱是不小心,在難以判定「故意」或者是「過失」之下,即使無法確認犯意,只要涉嫌虛報、浮報者幾乎都會被送檢調。

董玉芸舉例,國內自2010年到2020年,11年期間,因為涉及刑法偽造文書及詐欺等罪嫌遭偵辦的醫療院所,每年平均95件,但經檢調偵辦之後認為罪刑重大、提起公訴比率不到3成(27%),另有62%為情節較輕的緩起訴,11%則獲不起訴。

董玉芸說,健保署考量整體結果,認為過去遭司法機關起訴審理的案件並不多,若等待三審宣判,健保署才可依法處2到20倍罰鍰的話,時間一拉長,往往已失去嚇阻效果,所以一方面為了減少醫療院所為了小金額卻得面臨多年司法纏訟,一方面又兼具嚇阻效力,決定訂定新的移送門檻。

浮報金額超過10萬以上,就很難不是故意了!董玉芸強調,新規定自5月24日起,只要查到浮報金額超過10萬以上,才會被移送檢調;而未被移送檢調者,若確認有A健保,健保署也不用再等到檢調結果,即可馬上開罰其A健保金額的2到20倍。希望能夠透過新的規定,兼顧維護健保財務及維持與醫界良善的夥伴關係。

健保署整理過去發現醫療院所五大常見A健保樣態如下:

一、容留未具醫師資格者,為保險對象診療或處方,申報醫療費用。

二、登錄保險對象保險憑證,換給非對症之藥品、營養品或其他物品,申報醫療費用達十萬點以上,且未與本署達成和解或未足額返還不當申報之醫療費。

三、未診治保險對象,卻自創就醫紀錄,申報醫療費用達十萬點以上,且未與本署達成和解或未足額返還不當申報之醫療費用。

四、明知實際就醫者非持有健保卡本人或非保險對象,故意申報醫療費用。

五、其他以虛偽之證明、報告或陳述,申報醫療費用,經停約三個月以上或終止特約,執行完畢後五年內再犯。

照片來源:CNEWS資料照

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